Konsantman pou Itilize oswa Divilge Dosye Konfidansyèl yo

​

Mwen otorize Pedyat & Family Health and Wellness Center pou konsève, prezève ak/oswa itilize dosye tès VIH ak konsèy mwen an pou kowòdinasyon referans mwen bay lòt sèvis, lyen ak kowòdinasyon swen medikal, kowòdinasyon notifikasyon patnè ak depatman Sante, rechèch syantifik, swen sante. operasyon, oswa rezon ansèyman.

​

Mwen bay aksè a dosye medikal mwen yo bay administrasyon siperyè Pediatric & Sant Sante ak Byennèt Fanmi  pou objektif espesifik pou evalye kalite swen k ap kontinye bay anplwaye yo. Mwen otorize anplis jesyon siperyè Pediatric & Family Health and Wellness Center pou itilize pòsyon nan dosye tès VIH mwen an jan sa nesesè pou edike oswa disipline anplwaye yo, depi yo p ap idantifye dosye yo kòm ki konsène mwen espesyalman san pèmisyon mwen eksprime.

​

Volontèman, mwen otorize, bay pèmisyon mwen ak konsantman pou divilge tout enfòmasyon sou tès VIH ak konsèy mwen ak dosye yo bay lòt enstitisyon, ajans, òganizasyon swen sante oswa founisè swen sante ki aksepte m pou swen medikal oswa enstitisyonèl. Mwen konprann ke enfòmasyon sou tès VIH ak konsèy mwen an ka gen rapò ak kondisyon sante sansib sa yo, ki gen ladan, men pa limite a dosye ki ka endike prezans yon maladi kontajye oswa maladi ki pa kontajye; ak tès pou oswa dosye sou VIH/SIDA oswa maladi transmisib seksyèlman.

​

Mwen konprann objektif otorizasyon volontè mwen ak konsantman mwen pou pèmèt itilize ak divilgasyon tout enfòmasyon sou tès VIH ak konsèy mwen an se pou lyen mwen ak sèvis prevansyon esansyèl, swen medikal, sèvis sante sosyal oswa konpòtmantal jan sa apwopriye e jan mwen ye. elijib pou.

​

Mwen konprann ke lè m refize bay konsantman pou itilize Dosye ak Divilge Konsantman an pandan m ap toujou fè tès la pa sispann divilgasyon enfòmasyon sou sante mwen ki otreman Lalwa otorize san otorizasyon oswa pèmisyon espesifik mwen (384.25).